职工、居民医保病人住院就医报销政策指南
欢迎您来我院就诊,为您提供服务是我们的责任和义务,为了增进您对职工、居民医保政策的了解,现将有关政策规定告知如下:
一、如何办理住院手续:
职工、居民医保患者持医保本(居民医保卡)、身份证或户口本、住院通知书,到住院处办理住院、联网手续,(联网手续须在住院48时内办理),并将医保本(居民医保卡)交住院科室护士站统一保存,以备医保科核查。出院时交清个人承担的医药费用后,再将医保本(居民医保卡)归还给您。住院通知书白联交住院科室存放在病历中。
二、住院期间不要擅自离开病区,有事需离开较长时间,须经主管医师批准,但不得回家居住,如被查到未在医院居住,不予报销。
三、职工医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额:
机构类别 | 分档区间 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 |
起付标准 | 300元 | 600元 | 1000元 | |
报销比例 | 起付标准—30000元 | 90% | 88% | 83% |
30000.01—60000元 | 92% | 90% | 85% | |
60000.01— | 95% | 93% | 88% | |
最高支付限额 | 一个自然年度内,基本医保统筹基金最高支付限额为10万元 | |||
大额医疗救助最高支付限额 | 一个自然年度内,大额医疗救助金最高支付限额为20万元 | |||
一个自然年度内,基本医保统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额累计为30万元,累计支付限额以上部分,由医保、个人分别承担70%、30%,上不封顶。 |
四、居民医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额:
机构类别 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 |
起付标准 | 200元 | 500元 | 900元 |
报销比例 | 80% | 70% | 60% |
最高支付限额 | 一个医疗年度内,医疗费最高支付限额累计12万元 |
(注:一个医疗年度内第二次住院起付标准减半,第三次住院起付标准为零。无第三方责任的意外伤害(中毒)病人,报销比例是50%,一个自然年度内最高支付限额为6万元)。
五、新生儿结算办法:
对于出生当年或不足6个月的新生儿(以下简称新生儿)发生费用时,接治医院应首先核实其参保情况,如未参保,应及时督促其监护人到医保经办机构(乡镇人社所)办理参保登记手续。
新生儿住院时已参加居民医保的,或出院前办理完参保手续的,定点医疗机构按规定进行联网登记住院,出院时医疗费直接报销结算。
出院时仍未办理参保手续的新生儿,参保后由其监护人持相关材料到就诊医院报销。
未办理参保手续的新生儿,因异地长期居住或需异地转诊转院的,医疗费用按照异地转诊的相关规定到当地医保经办机构进行报销。
六、部分有首付比例的诊疗项目、医用材料:
CT、MRI职工医保首先自付比例15%,居民医保20%,彩超职工、居民医保首付比例均是15%。
患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内置放材料,居民医保国产的个人首先自付20%、进口的个人首先自付40%,职工国产的个人首先自付10%、进口的个人首先自付20%后再纳入报销。
七、医保基金不予支付的费用:
1、聊城市医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用。
2、就医发生的挂号费、病历工本费、空调费、取暖费、救护车费、陪护费、病房消毒费、医疗垃圾处理费、特护费、包床费等。
3、非疾病治疗项目,如健康体检、各种预防保健、心理及健康咨询等。
4、各种自用的保健、检查和治疗器械。
5、一些非功能性矫形手术。
6、输血和血液制品费用(抢救、原发性血液系统疾病除外)。
7、有第三者责任,如打架、工伤、受雇致伤、交通事故、医疗事故发生的医药费用。
8、自杀、自残、服毒、吸毒、酗酒、戒毒等发生的费用。
9、国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。
八、如何办理出院报销手续:
职工、居民医保患者出院时,持所在科室值班护士打印的出院结算通知单,直接到住院处办理结算报销手续,一次性交纳报销后自付部分金额即可。
九、如何办理转诊转院 :
参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的,对恶性肿瘤的治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内(或椎管)内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种,患者或家属可携带医疗保险证(卡)、近期诊断或检查结果等,直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种,转外就医需提供由诊治医师出具的诊断证明,医保证(卡)、身份证到医保科领取转诊审批表,经治医师填写,科室正主任签字,分管院长签字后再到医保科盖章并经县医保处同意盖章后方可转诊。一次异地转诊有效期为6个月,核准病种在同一所医院多次治疗,并在有效期内结束治疗的,不需再次办理转诊。
对于参保职工,未办理转外备案手续的恶性肿瘤治疗等特殊病种,个人首先自付比例为5%;其他病种,未办理转外备案手续的,个人首先自付比例为25%。因急危重症,须立即转院就医、无法履行正常转院手续的,可先转院就医,并在转院住院治疗的5个工作日内补办转诊手续。
如果您对我们的工作有什么意见和建议,或不明白的问题需要咨询,请和我们联系。 电话4222688
茌平县人民医院医保科宣
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