随着安全性和有效性不断得到验证，适应证不断拓宽，TAVI（经导管主动脉瓣置入术）在治疗主动脉瓣病变方面的重要性持续上升，根据患者情况选择合适的入路方式，是手术成功的关键因素之一，对于主动脉瓣重度反流的病人，经心尖入路植入J-VALVE瓣膜是最常用的选择。

近日，吉林大学第二医院柳克祥教授团队应用J-VALVE瓣膜成功完成一例罕见经心尖TAVI手术。患者为72岁男性，主动脉右冠瓣脱垂伴重度关闭不全，患者因重度脊柱侧弯导致胸廓和脊柱畸形，严重压迫胸腔内的脏器，尤其是心脏和肺部。这种压迫显著影响心肺功能，同时增加气道和循环管理的难度，这个病人如果采用常规的主动脉瓣膜置换手术，无论是手术风险还是手术难度都很大。经柳克祥教授全面评估，认为经心尖TAVI更适合该患者。凭借柳克祥教授朴团队高超的专业技术能力和默契配合，成功在术中植入29mm J-VALVE瓣膜，术后造影显示瓣膜位置稳定，形态良好，无冠脉堵塞，患者症状明显改善，恢复良好。

病例资料

72岁男性患者，主诉：阵发性呼吸困难、晕厥七年，加重半个月。发现血压升高两天，血压最高达180/70mmHg左右，未曾口服降压药物治疗；自述胃出血病史三次，系统治疗后好转。

心脏超声示：主动脉右冠瓣脱垂伴重度关闭不全、二尖瓣轻度关闭不全、左心增大、主动脉窦部增宽；主动脉瓣回声增强，略增厚，右冠瓣舒张期向左室流出道膨出偏心性反流，缩流颈7.9mm，反流面积S=11.5cm²。收缩期瓣上流速1.86m/s，PG14mmHg。二尖瓣少量反流S=4.3cm²、三尖瓣少量反流S=1.0cm²，Vmax =2.08m/s，PG=17mmHg。左心室大小：61mm，心功能情况：LVEF 66%。

 DR及CT示：

脊柱侧弯，降主动脉接近150°翻折。

术前CT评估示：

患者主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶增厚，瓣叶未见明显钙化。

主动脉瓣环周长折算直径：26.7mm，瓣上2mm周长折算直径：26.9mm

瓣上4mm周长折算直径：27.6mm，瓣上6mm周长折算直径：29.2mm

瓣上8mm周长折算直径：30.2mm，瓣上10mm周长折算直径：30.7mm

左室大

LVOT周长折算直径：27.9mm，SOV（LC/RC/NC）直径：39.3/38.3/40.1mm

STJ平均直径：36.4mm，AO平均直径：35.9mm

手术策略

72岁男性患者，主动脉右冠瓣脱垂伴重度关闭不全，主动脉瓣环直径约26.7mm，主动脉窦部增宽，STJ：36.4mm，同时合并脊柱侧弯，降主动脉近乎150°翻折。经过柳克祥教授团队综合评估，拟行经心尖TAVI，患者脊柱侧弯、不能平躺，拟采取患者半卧位，术中根据造影调整右窦居中位，拟植入29mm J-VALVE人工瓣膜。

术前食道超声：

术前食道超声

手术过程

猪尾导管主动脉根部造影，调整后瓣环接近在同一平面，猪尾导管在右窦，右无重合较多。

主动脉根部造影

输送器跨过瓣膜，定位件入窦，瓣膜仓下降至待释放位，造影评估瓣膜深浅进行定位。

瓣膜定位

释放29mm J-VALVE瓣膜

瓣膜释放后造影评估示瓣膜位置稳定，深度合适，功能，形态良好，无冠脉堵塞。

瓣膜释放后造影

彻底止血，逐层缝合，闭合入路，手术结束。

术后食道超声示：

术后食道超声

瓣膜位置稳定性良好，未见瓣周漏。

术后总结

本例患者为主动脉右冠瓣脱垂，需要接受换瓣手术，然而因其脊柱侧弯，胸廓和脊柱畸形压迫胸腔内脏器，降主动脉150°翻折，气道和循环管理的难度较大，增加了传统经导管途径TAVI的手术风险。柳克祥教授在患者半卧位的情形下，采用经心尖入路的方式成功完成TAVI手术。

经心尖TAVI手术是在心尖部穿刺，将人工瓣膜送入主动脉瓣位置进行置换，对瓣膜定位、释放的稳定性和准确性有极高的要求。术者团队选择的J-VALVE瓣膜，其可活动定位件可以自我调整对准瓣膜植入点，大大提高了瓣膜植入的准确性，避免瓣膜移位。同时，其不依赖径向张力进行固定，操作稳定，在植入过程中不易损伤心脏传导系统，安全性较高。术后造影显示瓣膜形态和功能均良好，患者恢复较好。本例手术的成功表明，在患者血管条件复杂的情况下，经心尖TAVI手术可以成为替代血管入路途径的一种策略，且其安全性和有效性较好，非常适合高龄复杂的患者。

目前吉林大学第二医院心血管外科，对于年轻手术风险小的患主动脉瓣膜病变的患者，100%的采用微创小切口、体外循环下行主动脉瓣膜置换手术，对于高龄、高危的患者一律采用经股动脉或经心尖的TAVI手术，对于以前做过生物瓣膜置换，置换的生物瓣膜出现毁损的患者则采用经股动脉或经心尖的TAVI手术，根据患者的年龄和病情的不同，采用不同的个体化治疗手段，根除病痛和保证病人的生命健康是柳克祥教授团队永远的最求。

专家简介

柳克祥

医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。

吉林大学第二医院心血管病医院院长，吉林省大血管疾病诊疗中心主任。

中国医院协会副会长，中国医师协会心血管外科医师分会副会长，中国医学装备协会心胸外科分会副会长，中华医学会胸心血管外科学分会常务委员，吉林省医学会心血管外科专科分会主任委员，吉林省医师协会心血管外科医师分会主任委员。国家卫生健康突出贡献中青年专家，第二届“国之名医”，吉林省A类人才，吉林大学十大白求恩名医。

先后发明11种国际领先的新术式，在大血管疾病、冠心病、房颤外科治疗等多个领域先后填补省内、国内心血管外科领域空白，其中冠脉外科处于国内领先水平，大血管领域处于国际领先水平。

承担国家自然科学基金2项，国际合作项目3项，省部级及其他科研项目50余项；作为参与单位负责人承担国家“十二·五”、“十三·五”等科技项目9项。领导建设省级研究中心1个，省重点实验室2个。

获国家专利5项，吉林省科技进步一等奖3项，中华医学科技奖二等奖1项，中国医院协会医院科技创新奖二等奖1项，吉林省自然科学学术成果奖2项，吉林大学医疗成果奖19项。出版专著2部，发表论文190余篇，其中SCI收录100余篇。培养博士研究生34人，硕士研究生48人。