疾病是冰冷的，但医疗服务是有温度的。随着社会经济和医学技术的高速发展，人们在就医的过程中，并不满足“基本医疗”，而是更渴望“精度”与“温度”高度融合的现代化人文医院的“品质医疗”。优化医疗服务正是“品质医疗”不断升级的真实写照。

高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病已成为损害人们健康的重要因素，因看病程序复杂，病程长又迁延不愈，很多慢性病患者疲于治疗。为满足公众对慢性疾病预防、保健、诊疗等需求，2023年3月，吉大二院开创性成立慢性病诊疗及管理门诊，并在三个院区同时开诊，由治疗慢性病经验丰富的宋春莉教授任主任，配备全科医生，第一次把“慢性病”这一概括性的疾病总称变得更加直观、具体，将专科专看转向全科联诊，让慢性病患者有了“我有慢性病，我应该去慢性病门诊就医”的直观认识，并实现从疾病预防、诊治到康复的全方位管理。

多病种联诊联治让治疗更科学

在吉大二院亚泰院区1号楼医技楼23楼的特诊疗区，“一患一室”的家庭式病房为住院患者提供了舒适的治疗环境。“在这里住院真的太方便了，把我所有病都看明白了。”特诊病房兼全科医学科主任宋春莉查房时，住在这里的刘阿姨忍不住称赞道。刘阿姨有十多年的心衰病史，并伴有糖尿病等多种慢性疾病，时常要住院治疗，不仅老人自己难受，家里人也跟着奔波着急。“我的病太多了，以前看病都得好几个科室来回跑，也不知道先治哪个好……”说起以前看病的经历，刘阿姨长叹一口气。

在实际诊疗过程中，像刘阿姨这样同时患有多种慢性病的患者并不少。来自外地的患者李奶奶今年80岁，有十多年的高血压病史。“前几天发病都上不来气，我们赶紧带着老人来这儿就诊。”老人的子女说，此前带着老人在各大医院问诊，一直都关注高血压、心脏病治疗的问题。去年年底，李奶奶健康状况进一步恶化，不时会出现呼吸困难的症状。“老人的病情比较复杂，检查后我们发现她有未控制的高血压、冠心病、心衰、慢性阻塞性肺疾病、高血糖等慢性疾病，入院时部分指标超出正常范围，属于高危患者。”宋春莉对老人病情有着全面掌握，综合血糖、血压、心电图等检查结果，给出诊疗方案，帮助老人平缓度过危急时刻。

“很多患者有多种慢性病共存的情况，各种疾病之间相互关联、相互影响，严重危害患者健康，疾病相伴相依就需要‘联防联诊联治’。”宋春莉介绍，慢性病患者一般都以患多病种居多，以往哪个病重就去哪个专科门诊治疗，但专科专治只能解决单一病种，缺乏对患者多病种的整体评估和诊治。而慢性病门诊会根据每个患者的病情特点，实现“三高”共管、“三慢”共防，把所有疾病的关联性弄清楚，对患者进行营养风险筛查、日常能力评定、疼痛综合评定、衰弱和认知障碍、焦虑抑郁及静脉血栓风险评估，再根据病情的轻重缓急、严重程度制订科学的诊疗方案。

出院后的关心让治疗更有效

在慢性病门诊住院，不仅入院时有一对一的管家式服务，出院后还有全方位的管理服务。

“我今天办理出院，医护人员还给我建立了随访档案，真的很贴心。”崔女士今年47岁，因工作繁重经常熬夜。一周前，她突然感觉心悸、呼吸困难，家人紧急将她送到吉大二院就诊。经全面系统检查，崔女士确诊为哮喘。住院期间，医护人员结合她的身体状况，针对性地给出诊疗方案。经过治疗，崔女士的身体状况逐渐恢复，可以从出院转为日常健康管理。“出院了也不能大意，要随身携带抗哮喘的急救药物。”医生叮嘱道。

针对崔女士的情况，医护人员把出院后怎样用药和饮食建议等一一打印出来，同时建立随访档案，把出院后的健康指导也都包下来。回家后，医生还会为崔女士提供营养、随访、康复、健康教育指导。这种一站式、全程式、全方位的慢性病诊疗及管理服务，让崔女士感到诊疗更有效、就医更方便。

“慢性病病程长且病情迁延不愈，科学的健康管理尤为关键。”宋春莉介绍，结合日常诊疗实际，吉大二院慢性病诊疗及管理门诊为患者提供从慢性病鉴定，到慢性病预防和诊治，再到慢性病康复、保健和管理的“一站式”医疗服务，同时利用智慧医疗系统建立慢性病患者档案信息管理平台、随访管理平台和健康教育平台，实现患者住院期间和出院后的全方位诊疗。  

探索建设慢性病联合门诊

据了解，目前我国有超3亿高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等慢性病患者，消耗全国70%的卫生资源，占据我国人口死因的八成以上，慢性病已成为危害百姓健康的大敌。

为了将慢性病防控工作做实，吉大二院慢性病诊疗及管理门诊医生走出医院、走进社区。目前，他们已与省内多个区级医院、社区卫生服务中心开展合作，以“慢性病诊疗及管理门诊对社区医院门诊”的方式，定期派专家进行会诊、开展健康科普等活动，派住培医师在社区卫生服务中心进行长期培训交流，逐步完善慢性病门诊远程会诊、多学科会诊、双向转诊机制，探索建立慢性病联合门诊。

东方广场社区卫生服务中心是吉大二院首批签约的社区卫生服务中心之一。在这里，社区卫生服务中心医生拿捏不准的病例，可以通过网络向宋春莉这样的专家询问。随着患者检查的数据一一呈现，再加上详细问诊和评估，患者如何调整用药、如何进一步治疗等方案都清晰明了。患者对于这样的线上会诊方式也表示满意，“年纪大了，去医院不方便，在这里看病挺好。”社区居民程阿姨如是说。

“医院结合诊疗实际，成立慢性病诊疗及管理门诊，由过去慢性病专科专看转向全科诊疗，能帮助患者科学有效进行综合健康管理，也有助于我们与社区医院联合，做好分级分类分层诊疗。”吉大二院院长秦彦国介绍，整合吉大二院特色专科技术力量的特诊病房和全科医学科，可以提供全方位、多角度、全周期的医疗保障和服务，不但实现多学科交叉会诊，还可以利用网络组织国内相关领域的顶级专家会诊。

目前，这里可诊治的疾病包括单病种和多病种合并共30个病种，可进行亚健康状态评估及管理、慢性病及重症的诊治及管理、围术期管理及健康咨询等，通过实施一体化管理，实现集联诊联治、预防、康复、饮食管理及心理疏导为一体的综合管理。“加强慢性病健康诊疗和管理是我们一直探索的方向，下一步，我们将与区级医院、社区卫生服务中心建立更为紧密畅通的合作，积极探索建好慢性病联合门诊，让更多的慢性病患者得到合理有效的诊疗，帮助他们健康生活。”秦彦国说。